Сагласно члану 16. став 1. Закона о Јединственом бирачком списку („Службени гласник Републике Србије“ број 104/2009 и 99/2011) подносим:

З А Х Т Е В
ЗА УПИС У БИРАЧКИ СПИСАК ПОДАТКА ДА ЋЕ БИРАЧ ГЛАСАТИ У ИНОСТРАНСТВУ

1. Име и презиме
2. Датум и место рођења
3. Пол
4. Име једног од родитеља
5. Јединствени матични број грађана            
6. Број путне исправе
7. Место, општина и адреса пребивалишта у Р. Србији
8. Место и адреса боравишта за интерно расељена лица
9. Назив стране државе у којој бирач има боравиште
10. Место и адреса бирача у иностранству
11. Бирачко место на коме се гласа (ДКП/односно објекат где се гласа, град, држава)
У  , .
  /место/ /датум/  Подносилац захтева
 
  (Име и презиме - потпис)
 
  (Контакт телефон/e-mail)
Проверу истоветности података уписаних у захтев и лична документа, извршио је службеник ДКП задужен за изборе1

(Име и презиме и контакт телефон службеника)
1 Напомена: погрешан ЈМБГ или број путне исправе, односно нетачни или непотпуни подаци, могу бити основ за доношење решења о одбијању захтева.