Saglasno članu 16. stav 1. Zakona o Jedinstvenom biračkom spisku („Službeni glasnik Republike Srbije“ broj 104/2009 i 99/2011) podnosim:

Z A H T E V
ZA UPIS U JEDINSTVENI BIRAČKI SPISAK U REPUBLICI SRBIJI

1. Ime i prezime
2. Datum i mesto rođenja
3. Pol
4. Ime jednog od roditelja
5. Jedinstveni matični broj građana            
6. Broj putne isprave
7. Mesto, opština i adresa prebivališta u R. Srbiji
8. Mesto i adresa boravišta za interno raseljena lica
9. Naziv strane države u kojoj birač ima boravište
10. Mesto i adresa birača u inostranstvu
11. Biračko mesto na kome se glasa (DKP/odnosno objekat gde se glasa, grad, država)
U  , 
  /mesto/ /datum/  Podnosilac zahteva
 
  (Ime i prezime - potpis)
 
  (Kontakt telefon/e-mail)
Proveru istovetnosti podataka upisanih u zahtev i lična dokumenta, izvršio je službenik DKP zadužen za izbore1

(Ime i prezime i kontakt telefon službenika)
1 Napomena: pogrešan JMBG ili broj putne isprave, odnosno netačni ili nepotpuni podaci, mogu biti osnov za donošenje rešenja o odbijanju zahteva.